身份证号码

联系电话

工作单位

单位电话

现居住地

户 籍 地

    办事处      社区

户口性质：农/非农

女方是否为独生子女： 是   否

怀孕周数

男方

姓名

出生日期

民族

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     办事处    社区

户口性质：农/非农

男方是否为独生子女： 是     否

婚姻

状况

1．双方初婚      2．男初女再

3．男再女初      4．双方再婚

登记时间

登记编号

已生育或收养子女数

(  )个  姓名      性别     出生  

第一个子女出生医学证明编号：

承诺书

我们系合法夫妻。现登记生育第    个子女。我们承诺以上内容真实有效，并愿对由此产生的一切后果承担法律责任。

登记承诺人签字：女方             男方                    年    月    日

以上内容由登记人填写

信息核实

学院（单位）计生委员：

年    月    日

生育服务证编号